PERSONA JURÍDICA
DATOS DEL CONTRATANTE
(*) Estos Campos son obligatorios
Lea cuidadosamente las
cláusulas del contrato de afiliación
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Razón Social :
*
R.I.F.
:
*
N.I.T.
:
*
Dirección Empresa:
(Avenida, Calle, Edif, Torre, Apartamento, Oficina, Quinta)
Estado:
Ciudad:
*
Zona Postal:
.
Cargo que desempeña en la Empresa
:
Teléfonos:
Central:
*
Extensión:
*
Fax:
Celular:
E -Mail:
Web Site :
COSTOS DE AFILIACIÓN
Número de Afiliados:
*
Total a Pagar:
Bs
Financiamiento:
Mensual
A 30 días
A 60 días
de contado
FORMA DE PAGO
Tarjeta de Crédito:
Si
No
Si su respuesta es "Si" continúe, de lo contrario no llene esta parte de la planilla y siga con el resto de la misma.
Tipo de Tarjeta:
Visa
Master
Otra (Especifíque)
Banco:
No de Tarjeta:
Fecha de Vencimiento:
Código Alfa:
El código alfa comprende los últimos tres números que se encuentran al reverso de su tarjeta de crédito.
